オリドン　国際ドメイン SRSplusへの移管　お申込み

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●ご登録者名例：山田　花子

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●ドメイン名　例：oridon.jp

●KIWIのメールアドレス（半角アルファベット）例：hanako@kiwi.ne.jp

●日中のご連絡先（半角数字）　例：090-1234-5678

●領収書の発行について　※105円の手数料が必要です
必要不要

●請求書の発行について　※105円の手数料が必要です
必要不要

●お支払い方法
クレジットカードによる月契約（月額費用を毎月お引落）
クレジットカードによる年契約（一年分料金を一括お引落）
銀行振込による年契約（一年分料金を一括お振込）

＊上記でクレジットをお選びの方は、以下をご記入願います。　お振込をご希望の場合は、そのままお進みください。
●ご利用のクレジットカード ※上記４社以外のクレジットカードはご利用頂けません。
●クレジットカード番号　例：1234-5678-8765-4321
●有効期限　例：02／2005 月／年
●クレジットカード名義人　例：HANAKO KIWI

＊領収書または請求書が必要な方は以下をご記入願います。　ご不要の場合は、そのままお進みください。
●宛名　例：山田　花子
●送付先ご住所例：〒150-0001 東京都渋谷区神宮前6丁目27番8号京セラ原宿ビル4F
●送付先宛名　例：山田　太郎

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