オリドン　クレジットカード情報登録フォーム

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●ご希望のコース

●ご登録者名　例：山田　花子

●ご登録者名（カタカナ）例：ヤマダ　ハナコ

●ドメイン名　例：oridon.jp

●KIWIのメールアドレス（半角アルファベット）例：hanako@kiwi.ne.jp

●日中のご連絡先（半角数字）　例：090-1234-5678

●領収書の発行について　※105円の手数料が必要です
必要不要

●請求書の発行について　※105円の手数料が必要です
必要不要

●レンタルサーバー契約プラン
月契約（月額費用を毎月お引落）
年契約（一年分料金を一括お引落）

●ご利用のクレジットカード

※上記４社以外のクレジットカードはご利用頂けません。

●クレジットカード番号　例：1234-5678-8765-4321

●有効期限　例：02／2005
月／年

●クレジットカード名義人　例：HANAKO KIWI

＊領収書または請求書が必要な方は以下をご記入願います。ご不要の場合は、そのままお進みください。
●宛名　例：山田　花子
●送付先ご住所例：〒150-0001 東京都渋谷区神宮前6丁目27番8号京セラ原宿ビル4F
●送付先宛名　例：山田　太郎

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