お申込み


dixy.net イーアクセスADSL お申し込み

ご同意頂きましてありがとうございます。下の項目にご記入お願い致します。
[※]のついた項目は必ずご記入ください。

お申し込みコース
※お申込コース
　利用開始日 利用開始日を指定したい場合は以下にご記入ください。
月 日
※利用開始希望日は申込み日からタイプ１は10営業日目以降、タイプ２は15営業日目以降を
　ご指定ください。それより前の開通はできませんので、余裕をもってお申込ください。
　また、未記入の場合はシステム登録完了後（通常申込みから10営業日前後）より
　ご利用いただけます。（タイプ２の場合は15営業日前後となります。）
 
クレジットによる支払をご希望の方は、以下の項目に記入してください。
[VISA] [MASTER] [JCB] [AMEX] がご利用いただけます。
（銀行振込ご希望の方はそのままお進みください。）
　クレジット
　カード番号		 半角数字で記入してください。
例：1234-5678-8765-4321
　クレジット
　カード期限		 ／  
　クレジット
　カード名義		 半角英大文字とスペースで記入してください。
 
ADSLサービス契約者情報
※氏名 (姓) (名)  
※氏名
　ふりがな		 (姓) (名) ひらがなで記入してください。
※性別 男
女
法人
法人の場合は以下の会社名もお願いいたします。
　会社名 法人の場合は会社名
　生年月日 西暦 年 月 日 半角英数
※郵便番号 xxx-xxxxの形式で半角で記入してください。
※都道府県 住民票通り正確にお願い致します。
※ご住所（市・区・町名以降） 住民票通り正確にお願い致します。
例：港区六本木10-10-10
　建物名 住民票通り正確にお願い致します。
マンションやアパート等にお住まいの方は、必ずマンション名、アパート名までご記入ください。
※電話番号 例：03-1111-2222
※日中ご連絡可能なお電話番号 例：090-1111-2222
　FAX番号 0xx-xxx-xxxxの形式で半角で記入してください。
※連絡先
　e-mail		 半角で記入してください。
※ 既にKIWIに入会されている方はKIWIのメールアドレスを必ずご記入ください。
※ 携帯Eメール不可。
 
ADSL回線設置場所　
※ADSL回線設置場所・電話回線名義人 例：山田 花子
※ふりがな 例：やまだ はなこ
※ADSL回線設置場所・郵便番号 xxx-xxxxの形式で半角で記入してください。
※ADSL回線設置場所・都道府県 住民票通り正確にお願い致します。
※ADSL回線設置場所・ご住所（市・区・町名以降） 住民票通り正確にお願い致します。
例：港区六本木10-10-10
ADSL回線設置場所・建物名 住民票通り正確にお願い致します。
マンションやアパート等にお住まいの方は、必ずマンション名、アパート名までご記入ください。
※ADSL回線設置場所・電話番号
※携帯不可
電話回線をお持ちでない方（タイプ2でお申し込みの方はこちらで電話番号をお調べの上ご記入ください。）		 例：03-1111-2222
 
ADSLサービス詳細
※現在の電話回線種類 タイプ1で現在ご利用の回線がISDNの場合は、アナログへの回線変更が必要になります。 タイプ2の方はアナログ回線をお選びください。
※建物の種類  
※工事区分 タイプ1をご利用の方は選択の必要はありません。 タイプ2を選んだ場合はNTTの回線設置工事が必要になりますので必須項目です。
　電話回線の引き込み口〜宅内機器までの間を4つに分けています。
　
　●MDF荷札まで： NTTがMDF手前までの工事を実施いたします。MDF手前から端末直前までの工事は、
　　お客さまの手配により建物側の工事業者に依頼していただきます。
　●MDFジャンパまで： NTTがMDFまでの工事を実施いたします。MDFから端末直前までの工事は、
　　お客さまの手配により建物側の工事業者に依頼していただきます。
　●IDF荷札まで：NTTがIDF手前までの工事を実施いたします。IDF手前から端末直前までの工事は、
　　お客さまの手配により建物側の工事業者に依頼していただきます。
　● 端末直前まで： NTTが端末直前までの工事を実施いたします。お客さまには、モジュラージ
　　（ADSL直前まで）ャックからご利用されるパソコンまでの配線を実施していただきます。

　 ※「建物種別」が「一般住宅」のお客様は、「端末直前まで」をご選択ください。
　　　それ以外のお客様は、「端末直前まで」を選択していただくか、建物の管理者 または内線を
　　　管理している保守会社にお問い合わせください。 ※タイプ1をご利用の方は選択の必要はありません。
 
接続アカウント
※接続
　アカウント名		 第1希望

第2希望

第3希望		 必ず第3希望まで入力してください。
それぞれ4文字〜8文字を入力してください。
1文字目は半角英小文字のみが使えます。
2文字目以降は半角英小文字、数字、アンダーバー（_） のみが使えます。 ハイフン（-）がお使い頂けません。
既にハイフン（-）を使ったIDをお持ちの方は、アンダーバー（_）に置き換えて入力してください。後日こちらで変更致します。
※ KIWIの会員の方は、既にお持ちのアカウントを第1希望に、第2、第3希望は他にご希望のアカウントを入力してください。
　接続
　パスワード		 半角英字、数字がお使い頂けます。（8文字でお願い致します。）


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